Choroby tarczycy w okresie ciąży – przyczyny, diagnostyka, leczenie

Tarczyca – funkcjonowanie

Tarczyca to niewielki narząd położony u podstawy szyi, który przylega do tchawicy. Składa się z dwóch płatów, które są połączone cieśnią. Tarczyca wytwarza dwa hormony: trijodotyroninę tzw. T3 oraz tyroksynę – T4. Do produkcji tych hormonów niezbędny jest jod.

 

 

 

 

 

 

 

 

Hormony tarczycy pełnią wiele ważnych funkcji, do których należy regulacja metabolizmu oraz procesów termogenezy, czyli wytwarzanie ciepła oraz utrzymywanie prawidłowej temperatury naszego ciała. Hormony te mają również znaczenie  w kontekście prawidłowego rozwoju płodu. Czynność tarczycy kontroluje przysadka mózgowa, która produkuje hormon tyreotropowy (TSH) pobudzający tarczycę do wytwarzania T3 i T4.

Najczęstsze zaburzenia pracy tarczycy

Do najczęściej spotykanych zaburzeń czynności tarczycy należą choroby związane z nadmierną, bądź niedostateczną produkcją hormonów czyli nadczynność oraz niedoczynność tarczycy. Najczęściej spotykaną przyczyną niedoczynności tarczycy jest autoimmunologiczne zapalenie tego narządu tzw. choroba Hashimoto, wówczas układ odpornościowy wytwarza przeciwciała niszczące własne komórki tarczycy, co w konsekwencji powoduje niewystarczającą produkcję hormonów, taki stan nazywamy niedoczynnością. Z kolei najczęściej występującą przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba Gravesa – Basedowa, w której układ odpornościowy pobudzając czynność tarczycy powoduje nadmierną produkcję hormonów.

Inne znane zaburzenia tarczycy to tzw. wole, czyli powiększenie tarczycy. Wraz z nimi mogą występować guzki tarczycy; obserwuje się także występowanie nieprawidłowej struktury tarczycy czyli guzki bez wola oraz nowotwory tarczycy, w tym te złośliwe.

Choroby tarczycy – diagnostyka

W celu zdiagnozowania chorób tarczycy najczęściej wykonuje się badania laboratoryjne krwi: oznaczenie stężenia TSH, FT3 i FT4, przeciwciał tyreoperoksydazy (anty-TPO), przeciwciał tyreoglobuliny (anty-Tg), przeciwciał przeciwko receptorowi anty-TSH (anty-TSHR), a także scyntygrafię tarczycy oraz USG tego narządu.

Choroby tarczycy stanowią ważny problem zdrowotny dzisiejszego społeczeństwa. Nieprawidłowości w funkcjonowaniu tego narządu diagnozuje się u około 22% ludzi i jednocześnie są to jedne z najczęściej występujących chorób przewlekłych u kobiet. Wśród grupy zaburzeń tarczycy największy udział zachorowań stanowi niedoczynność tarczycy, głównie w wyniku choroby Hashimoto. Powodami, które determinują wystąpienie chorób z tej grupy należą zaburzenia układu immunologicznego, nieprawidłowości w funkcjonowaniu przysadki oraz mutacje somatyczne. Przyczyny te mogą być konsekwencją m.in. komplikacji po przebytych zakażeniach wirusowych, niedoboru lub nadmiaru spożycia jodu czy stosowanych terapii. Podstawą leczenia chorób tarczycy jest farmakoterapia, jednak wiele publikacji naukowych w ostatnim czasie sugeruje pozytywny wpływ odpowiedniego żywienia zarówno na przebieg, jak i skuteczność terapii.

Choroby tarczycy w okresie ciąży

Istnieje silne powiązanie między zaburzeniami tarczycy, a nieprawidłowościami w przebiegu ciąży.

Zaburzenia tarczycy w ciąży bardzo często wynikają z wcześniej istniejącego stanu, aczkolwiek mogą rozwinąć się także w okresie ciąży.

• Nadczynność wynika z podniesionego poziomu hormonów tarczycy i najczęściej jest spowodowana chorobą Gravesa-Basedowa, zaburzeniem autoimmunologicznym bądź nadmierną ekspozycją na jod. Objawy nadczynności tarczycy to m.in. utrata masy ciała, nadciśnienie czy uczucie gorąca.
• Niedoczynność wynika z niedoboru wytwarzania hormonów tarczycy. Zaburzenie to może przyjąć charakter jawny z występowaniem objawów t.j. suchość skóry, zmęczenie, przyrost masy ciała, uczucie zimna oraz charakter subkliniczny z niewielką ilością objawów lub bez nich.

Choroby tarczycy w ciąży – zachorowalność

Dysfunkcja tarczycy jest drugim co do częstości występowania zaburzeniem endokrynologicznym (po cukrzycy) wśród kobiet w wieku rozrodczym (dane z 2013r.). Częstość występowania nadczynności tarczycy w ciąży plasuje się w przedziale 0.1 – 0.4%. W przypadku jawnej niedoczynności tarczycy jest to 0.3 – 0.5% oraz od 3-5% postaci subklinicznej niedoczynności tarczycy (2012). Autoprzeciwciała tarczycy występują u 5-15% kobiet w wieku rozrodczym (2012).

Komplikacje w przebiegu ciąży spowodowane zaburzeniami w pracy tarczycy

Zarówno nadczynność jak i niedoczynność tarczycy są związane z szeregiem niekorzystnych skutków dla kobiet w okresie ciąży, do których należą: stan przedrzucawkowy, przerwanie łożyska, poronienie, przedwczesny poród oraz krwotok poporodowy. Zaburzenia tarczycy u matki mogą także wywierać niekorzystny wpływ na narodzone dziecko (niska masa urodzeniowa, zaburzenia funkcji poznawczych oraz niewydolność oddechowa) – 2012

Wytyczne amerykańskiego stowarzyszenia tarczycy z 2017 roku dotyczące diagnozowania i leczenia chorób tarczycy w czasie ciąży i okresie poporodowym

Podczas ciąży tarczyca u kobiety powiększa się o 10% w krajach o wysokiej absorpcji jodu, a o 20% – 40%, na terenach gdzie odnotowuje się niedobór tego mikroelementu. Z kolei sama produkcja hormonów tarczycy czyli tyroksyny i trijodotyroniny wzrasta o około 50%. Te zmiany w czasie ciąży zachodzą płynnie u zdrowych kobiet, ale w wyniku różnych czynników może dojść do dysfunkcji tego narządu. Zaburzenia tarczycy są obecnie poważnym problemem społecznym, gdyż dotykają kobiety w newralgicznym okresie ich życia czyli przed, w trakcie lub bezpośrednio po ciąży. Z tego powodu badania nad czynnością  tarczycy  należą do jednych z najczęściej ocenianych parametrów w czasie ciąży. Jednakże dokładna analiza funkcji tarczycy u matki oraz płodu podczas ciąży jest trudna, gdyż interpretacja badań laboratoryjnych może być myląca ze względu na specyfikę samej ciąży. Wynika to z tego, że ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) w łożysku inicjuje wydzielanie hormonów tarczycy, często redukując przy tym stężenie matczynej tyreotropiny (TSH) – odpowiedzialnej za wydzielanie tych hormonów w normalnych warunkach,  szczególnie jest to obserwowane we wczesnym okresie ciąży. Z tego względu takie przejściowo, niskie stężenia TSH u matki mogą być uważane za bezpieczne. Kontrowersje budzi, jednak  określenie górnej granicy poziomu TSH w surowicy krwi w tym okresie. Szacuje się, że około 18% wszystkich kobiet w ciąży ma dodatni wynik przeciwciał tyreoperoksydazy lub przeciwciał tyreoglobuliny. Wiele danych sugeruje, że dodatni wynik tych przeciwciał wywiera niekorzystny wpływ na stan tarczycy u matki i rozwijający się płód. Ponadto obecność tych przeciwciał zwiększa ryzyko zaburzeń w pracy tarczycy w okresie poporodowym.

Podczas ciąży tarczyca u kobiety powiększa się o 10% w krajach o wysokiej absorpcji jodu, a o 20% – 40%, na terenach gdzie odnotowuje się niedobór tego mikroelementu. Z kolei sama produkcja hormonów tarczycy czyli tyroksyny i trijodotyroniny wzrasta o około 50%. Te zmiany w czasie ciąży zachodzą płynnie u zdrowych kobiet, ale w wyniku różnych czynników może dojść do dysfunkcji tego narządu. Zaburzenia tarczycy są obecnie poważnym problemem społecznym, gdyż dotykają kobiety w newralgicznym okresie ich życia czyli przed, w trakcie lub bezpośrednio po ciąży. Z tego powodu badania nad czynnością  tarczycy  należą do jednych z najczęściej ocenianych parametrów w czasie ciąży. Jednakże dokładna analiza funkcji tarczycy u matki oraz płodu podczas ciąży jest trudna, gdyż interpretacja badań laboratoryjnych może być myląca ze względu na specyfikę samej ciąży. Wynika to z tego, że ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) w łożysku inicjuje wydzielanie hormonów tarczycy, często redukując przy tym stężenie matczynej tyreotropiny (TSH) – odpowiedzialnej za wydzielanie tych hormonów w normalnych warunkach,  szczególnie jest to obserwowane we wczesnym okresie ciąży. Z tego względu takie przejściowo, niskie stężenia TSH u matki mogą być uważane za bezpieczne. Kontrowersje budzi, jednak  określenie górnej granicy poziomu TSH w surowicy krwi w tym okresie. Szacuje się, że około 18% wszystkich kobiet w ciąży ma dodatni wynik przeciwciał tyreoperoksydazy lub przeciwciał tyreoglobuliny. Wiele danych sugeruje, że dodatni wynik tych przeciwciał wywiera niekorzystny wpływ na stan tarczycy u matki i rozwijający się płód. Ponadto obecność tych przeciwciał zwiększa ryzyko zaburzeń w pracy tarczycy w okresie poporodowym.

Stan jodu w okresie ciąży

Zapotrzebowanie na jod w diecie kobiet w ciąży jest wyższe ze względu na zwiększone wydzielanie hormonów tarczycy, zapotrzebowanie na jod u płodu oraz większe wydalanie go przez nerki. Kobiety, które dostarczały wystarczającą ilość jodu przed i podczas ciąży mają odpowiednie zapasy tego mikroelementu w obrębie przytarczyc pozwalające łatwiej przystosować się do zwiększonego zapotrzebowania. U  tych kobiet ilość  jodu w organizmie jest na  stabilnym poziomie przez cały czas trwania ciąży. Jednak w sytuacji, gdy dochodzi do niedoboru jodu, jego zapasy mogą być nie wystarczające aby pokryć zapotrzebowanie obu organizmów.

Średnie spożycie jodu u kobiet w wieku rozrodczym powinno wynosić 150 mikrogramów na dobę. Przed oraz w czasie ciąży i podczas karmienia piersią, kobiety powinny zwiększyć spożycie jodu do około 250µg dziennie. Zatem, jeśli przeciętne spożycie jodu na dobę w diecie to około 100 µg, kobiety te powinny przyjmować suplement diety o zawartości 150 µg jodu, najlepiej w postaci jodku potasu. Należy jednak uważać, aby nie przekraczać dawki 500 µg/d, ze względu na zagrożenie rozwojem niedoczynności tarczycy u dziecka [S/Ś].

Wpływ poważnego niedoboru jodu na matkę, płód i dziecko

Niedobór jodu u kobiet w ciąży skutkuje  upośledzoną syntezą hormonów tarczycy zarówno u matki, jak i płodu. Niskie wartości tych hormonów powodują wzrost produkcji TSH przez przysadkę, a wraz z rosnącym stężeniem TSH powiększa się tarczyca, tworząc wole u  matki oraz płodu.  W wyniku znacznego  niedoboru, nawet u 30% kobiet w ciąży mogą pojawić się guzki tarczycy. Ponadto poważny niedobór jodu u kobiet w ciąży jest związany ze zwiększonym ryzykiem  utraty ciąży, poronień i ogólnie zwiększoną śmiertelnością okołoporodową.

Unormowany poziom hormonów tarczycy jest niezbędny do właściwie zachodzących zmian strukturalnych mózgu u płodu w tym migracji i mielinizacji neuronów. Niedobór jodu u kobiet w ciąży szczególnie niekorzystnie  wpływa na funkcje poznawcze potomstwa. Takie dzieci, są narażone na większe ryzyko wystąpienia kretynizmu, który charakteryzuje się zaburzeniami w sferze intelektualnej, głuchoniemą mutacją oraz sztywnością ruchową. Zadbanie o odpowiednie dostarczanie jodu jest głównym działaniem zapobiegawczym w celu uniknięcia deficytów intelektualnych na świecie. Najbardziej znanym i najprostszym sposobem poprawy zdrowia matek i niemowląt jest jodowanie soli.

Diagnostyka w kierunku zaburzeń pracy tarczycy w ciąży

Diagnostyka, interpretacja oraz leczenie zaburzeń czynności tarczycy leżą tylko i wyłącznie w kompetencji lekarza, jednak warto znać ogólne zalecenia dotyczące tych aspektów chorób tarczycy.

Ze względu na trudności w rozpoznaniu zaburzeń tarczycy wyłącznie na podstawie objawów, lekarze w większości przypadków zlecają odpowiednie badania. Diagnostyka pracy tarczycy u kobiet w ciąży, opiera się najczęściej na badaniu stężenia TSH.

Prawidłowy przebieg ciąży wiąże się ze wzrostem produkcji hormonów tarczycy stymulowanej przez hCG, wzrostem wydalania jodu przez nerki oraz wzrostem ilości białek wiążących tyroksynę. Wszystkie te czynniki wpływają na inny wynik parametrów  czynności tarczycy u ciężarnej pacjentki, niż przed zajściem w ciążę. Stężenie białka  wiążącego tyroksynę (TBG) oraz całkowite stężenie T4  wzrasta już w 7. tygodniu ciąży i osiąga szczyt ok. 16. tygodnia. Pierwotna niedoczynność tarczycy u matki jest na ogół definiowana poprzez podwyższony poziom TSH i obniżone stężenie FT4 w surowicy krwi.  Gdy dostarczanie jodu jest na odpowiednim poziomie, najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy jest choroba Hashimoto. Według wielu analiz badawczych przeciwciała przeciwko tarczycy występują u około 30–60% kobiet w ciąży, które mają podwyższone stężenie TSH.

W sytuacji, gdy wynik TSH wyjdzie nieprawidłowy lekarz ma w obowiązku poszerzenie diagnostyki w kierunku autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy. Wówczas badane są przeciwciała  za pomocą oznaczenia antyTPO, antyTG czy antyTRAb oraz ewentualnie wykonanie USG tarczycy. Jeśli przed ciążą u pacjentki wykryto niedoczynność lub nadczynność, lekarz zleca od razu poszerzoną diagnostykę, bez oczekiwania na wynik TSH.

Normy stężenia TSH dla populacji polskich kobiet w zależności od trymestru ciąży:

• I trymestr 0,009-3.18 mIU/l
• II trymestr 0,05-3,44 mIU/l
• III trymestr 0,11-3,52 mIU/l

Inne normy dla stężenia TSH podaje Europejskie Towarzystwo Tyreologiczne, gdzie górne wartości TSH dla I trymestru to 2,5 mIU/l; II trymestru – 3,0 mIU/l, a w III trymestrze wynosząc 3,5 mIU/l. Z kolei jeszcze odmienne stanowisko prezentują Amerykańskie wytyczne, które podają dla pierwszego trymetru wartość 2,5 a już dla dwóch kolejnych po 3,5. Te różnice pokazują, że nie wypracowano dotąd jednego stanowiska co do optymalnych wartości TSH dla ogółu społeczeństwa, wynika to między innymi z faktu, że populacje zamieszkujące różne rejony świata mają odmiennie warunki środowiskowe oraz osobliwość genetyczną.

Do grupy ryzyka kobiet mogący być obciążonymi chorobami tarczycy należą te:

• z leczoną niedoczynnością lub nadczynnością tarczycy przed ciążą;
• z obciążeniami rodzinnymi chorób tarczycy lub innymi chorobami autoimmunologicznymi wśród członków rodziny;;
• z chorobami autoimmunozacyjnymi, innymi niż tarczycy.
• z przebytym poporodowym zapaleniem tarczycy;
• z przebytą operacją tarczycy;
• z przebytym porodem przedwczesnym bądź poronieniem
• z obecnością wola;
• u których występują objawy typowe dla chorób tarczycy, w tym nadciśnienie, niedokrwistość, hipercholesterolemia czy hiponatremią;
• z przebytym napromienieniem szyi lub głowy.

Podsumowanie

Prawidłowy przebieg ciąży wiąże się ze wzrostem wydalania jodu przez nerki, wzrostem ilości białek wiążących tyroksynę, wzrostem produkcji hormonów tarczycy oraz stymulującym działanie hCG na tarczycę. Biorąc pod uwagę złożoność jaką wykazuje fizjologia tarczycy i rosnącą ilość zdiagnozowanych przypadków zaburzenia jej pracy podczas ciąży i w okresie poporodowym, świat medycyny stanął dziś przed ogromnym wyzwaniem w kontekście leczenia tych chorób. Choroby tarczycy stanowią ważny problem zdrowotny dzisiejszego społeczeństwa. Nieprawidłowości w funkcjonowaniu tego narządu diagnozuje się u około 22% ludzi i jednocześnie są to jedne z najczęściej występujących chorób przewlekłych u kobiet. Wśród grupy zaburzeń tarczycy największy udział zachorowań stanowi niedoczynność tarczycy, w tym niedoczynność w wyniku choroby Hashimoto. Powodami, które determinują wystąpienie chorób z tej grupy należą zaburzenia układu immunologicznego, nieprawidłowości w funkcjonowaniu przysadki oraz mutacje somatyczne. Przyczyny te mogą być konsekwencją różnorakich czynników m.in. komplikacji po przebytych zakażeniach wirusowych, niedoboru lub nadmiaru spożycia jodu czy stosowanych terapii.

Podstawą leczenia chorób tarczycy jest dziś farmakoterapia, jednak wiele publikacji naukowych w ostatnim czasie sugeruje pozytywny wpływ odpowiedniego żywienia zarówno na przebieg, jak i skuteczność tych terapii. Jak dotąd nie opracowano zaleceń żywieniowych dla kobiet w ciąży borykających się z tymi schorzeniami, a w wytycznych amerykańskich z 2017 roku zawierających kilkaset stron głównie na temat leczenia chorób tarczycy u kobiet w ciąży znajdziemy jedynie króciutką wzmiankę o odżywianiu, która w zasadzie opiera się wyłącznie na suplementacji jodem. Pominięcie tego zagadnienia jest zastanawiające szczególnie ze względu na to, że świat medycyny nie wykreował dotąd innego skutecznego narzędzia w celu ograniczenia ryzyka rozwoju tych chorób, a skoro istnieją publikacje mówiące o pozytywnym wpływie żywienia na pracę tarczycy powinno się poświęcić mu większą uwagę.

Literatura:

1. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA et al (2017)  Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 27(3), 2017: 315-89.
2. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK et al (2012) Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97(8), 2012: 2543–65.
3. Ehmke vel Emczyńska-Seliga E., Dieta kobiety ciężarnej w świetle zaleceń międzynarodowych, IŻŻ, 2018
4. Kostecka-Matyja M., Fedorowicz A., Bar-Andziak E. i wsp.: Reference Values for TSH and free thyroid hormones in healthy pregnant women in Poland. A Prospective, Multicenter Study. Eur. Thyroid J., 2017; 6: 82–88
5. Pastusiak K., Michałowska J., Bogdański P., Postępowanie dietetyczne w chorobach tarczycy, Forum Zaburzeń Metabolicznych, tom 8, nr 4, str. 155-160, 2017
6. Wendełowicz A., Stefańska E., Ostrowska L., Żywienie kobiet w okresie ciąży, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2014, Tom 20, Nr 3, str. 341-345