Niedokrwistość z niedoboru żelaza u sportowców

Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęściej występująca przyczyną niedokrwistości, a także stanowi jeden z najczęściej występujących problemów zdrowotnych na świecie.

W kontekście schorzeń wywoływanych różnymi niedoborami pokarmowymi, to niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najbardziej rozpowszechniona – pomimo tego, że nasz organizm wytworzył mechanizmy oszczędzające żelazo.

Według danych WHO niedobór żelaza dotyczy ok. 25% populacji ogólnej, 50% dzieci w wieku przedszkolnym i 30% miesiączkujących kobiet. W grupie ryzyka znajduje się również dorastająca młodzież, a najnowsze dane mówią, że w Europie problem ten dotyczy nawet 30% młodzieży w wieku 12-18 lat. W krajach Afryki ten problem oczywiście również występuje, jednak zwykle z innych powodów niż w naszej części świata. W krajach rozwiniętych i uprzemysłowionych główną przyczyną niedoboru żelaza jest styl życia, w tym także stosowanie diet – odchudzających czy nieodpowiednio zbilansowanych diet wegetariańskich i wegańskich. W krajach rozwijających się natomiast główne przyczyny niedoboru żelaza stanowią choroby zakaźne i niedożywienie.

Sportowcy, a zwłaszcza sportsmenki są oczywiście kolejną grupą narażoną na niedobory żelaza – okazuje się, że ten problem dotyczy aż połowy dorastających, miesiączkujących zawodniczek, bo właśnie aktywność fizyczna jest takim czynnikiem zwiększającym straty żelaza w ustroju.

Żelazo – metabolizm, zasoby i zapotrzebowanie

Organizm dorosłego człowieka zawiera od 4 do 5 g żelaza (zazwyczaj 4 g u kobiet i 5 u mężczyzn). Zasoby żelaza są dostępne w trzech różnych miejscach – najwięcej, bo aż 70% zgromadzone jest w hemoglobinie erytrocytów, mioglobinie i cytrochromach – jest to tak zwane żelazo funkcjonalne. Kolejne 20-30 % stanowi żelazo zapasowe, w postaci ferrytyny i hemosyderyny. A około 1% stanowi żelazo związane z transferyną. Warto to wiedzieć, bo właśnie między innymi z tego powodu samo spojrzenie na hemoglobinę i liczbę erytrocytów w morfologii nie wystarczy, by dokładnie ocenić gospodarkę żelazową. Bardzo często, chcąc na własną rękę ocenić gospodarkę żelazową – bo na przykład zauważamy u siebie objawy anemii – oznaczamy jedynie morfologię i żelazo. Widzimy wyniki w normie i stwierdzamy, że nie ma niedokrwistości – a prawda może być zupełnie inna.

Każdego dnia, w naturalny sposób tracimy żelazo z ustroju wskutek wydalania z potem, moczem, kałem, a także poprzez złuszczający się naskórek. Są to ilości około 0,8 mg w przypadku kobiet i 1 mg w przypadku mężczyzn na dobę. Jednak to kobiety mają wyższe zapotrzebowanie na żelazo, oczywiście ze względu na krwawienia miesięczne, wraz z którymi następuje znaczna utrata żelaza w ilości 15-30 mg w ciągu całego cyklu, w zależności od tego jak bardzo obfite są krwawienia. Według obecnie obowiązujących polskich norm zalecane dzienne spożycie żelaza (tzw. RDA) wynosi 15 mg dla dziewcząt miesiączkujących w wieku od 15-18 rż i 18 mg dla kobiet w wieku rozrodczym. Są to zatem wartości prawie dwukrotnie wyższe niż w przypadku mężczyzn. Polski Insytut Żywności i Żywienia nie opracował dotychczas osobnych norm dla kobiet uprawiających sport, jednak wiemy, że zapotrzebowanie na żelazo zawodniczek wyczynowych jest od 30 do nawet 70% wyższe niż u kobiet nieuprawiających sportu. No właśnie – i teraz pora na to, żeby omówić dlaczego tak jest i jakie są najczęściej występujące przyczyny niedoboru żelaza u sportowców.

Przyczyny niedoboru żelaza u sportowców

• pot i mikrokrawienia w przewodzie pokarmowym

Niektóre dane wskazują na to, że pot i mikrokrawawienia do przewodu pokarmowego (te spowodowane intensywnym wysiłkiem fizycznym) są takimi czynnikami znacznie zwiększającymi utratę żelaza z ustroju, jednak inne dane sugerują, że ubytki żelaza tymi drogami są nieistotne – takie wynoszące maksymalnie 3 procent dziennego zalecanego spożycia. Zatem tutaj sprawa nie jest taka oczywista, jednak oczywiście warto mieć to na uwadze jeśli jesteśmy na przykład zawodniczką, która bardzo się poci. Bo nie wiem czy wiecie, ale to jak bardzo się pocimy podczas wysiłku fizycznego jest dość mocno uwarunkowane genetycznie.

• wysokie stężenia hepcydyny spowodowane intensywnym wysiłkiem fizycznym

Kolejną przyczyną jest fakt, iż wysiłek fizyczny może prowadzić do zaburzeń wchłaniania żelaza w układzie pokarmowym. Dlaczego tak się dzieje? Rozchodzi się tutaj o hepcydynę, która jest głównym hormonem odpowiadającym za regulację i wchłanianie żelaza w ustroju. Wysokie jej stężenie działa hamująco zarówno na wchłanianie żelaza w jelitach jak i na udostępnianie  go na bieżące potrzeby organizmu. A okazuje się, że wysiłek fizyczny (który niestety jest dużym stresem dla organizmu i w pewien sposób działa prozapalnie) – może zwiększać stężenie tego hormonu, hepcydyny – a co za tym idzie, zwiększać ryzyko wystąpienia niedoboru żelaza.

• zbyt niskie dzienne spożycie energii

Kolejną przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza u zawodniczek wielu dyscyplin jest niskie, dzienne spożycie energii. Głownie dotyczy to dyscyplin, w których istnieje podział na kategorie wagowe, lub dyscyplin, których specyfikacja wymaga utrzymywania niskiego poziomu tkanki tłuszczowej przez większość roku. Ten problem może dotyczyć oczywiście nie tylko sportsmenek, ale także kobiet, które przez zbyt długi czas redukują tkankę tłuszczową, które stosują nieustannie diety niskoenergetyczne, odchudzające. „Niskoenergetyczne” to ilości rzędu  1500-1800 kcal/dobę, w zależności od stylu życia. Jednak tutaj matematyka jest prosta, spożywając tak mało kilokalorii w ciągu dnia ciężko jest dostarczyć wystarczająco mg żelaza, bo po prostu –  jego źródła żywieniowe nie są bardzo niskokaloryczne.

• nieodpowiednio zbilansowane diety eliminacyjne

Celowo podkreślam tutaj „nieodpowiednio zbilansowane”, bo oczywiście dietę roślinną jak najbardziej da się zbilansować tak, by uniknąć wszelkich niedoborów. Jednak decydując się na dietę roślinną bez żadnej refleksji na temat metabolizmu mikroelementów można bardzo łatwo i bardzo szybko narobić sobie szkód. Konieczne jest, by mieć na uwadze, że produkty pochodzenia roślinnego są niehemowym źródłem żelaza – czyli takim, które wykazuje gorszą przyswajalność. Decydując się zatem na odrzucenie z diety produktów pochodzenia zwierzęcego warto stosować pewne techniki kulinarne, które polepszają biodostępność żelaza, czyli jego przyswajalność.

• hemoliza, czyli rozpad czerwonych krwinek

Oczywiście rozpad erytrocytów jest zjawiskiem fizjologicznym, bo pewna część czerwonych krwinek naturalnie ulega rozpadowi po około 120 dniach, jednak tutaj mówimy o stanie patologicznym, kiedy rozpadowi ulega ich znacznie więcej. Hemoglobina jest wówczas uwalniana do osocza, i choć przyczyn hemolizy jest wiele to w przypadku sportowców zazwyczaj spowodowana jest przez, na przykład, mechaniczne urazy.

• zaburzenia filtracji

W przypadku sportów o charakterze wytrzymałościowym może występować też przeciążenie pracy nerek, co może prowadzić do zaburzeń filtracji, a w konsekwencji do pojawienia się całych krwinek czerwonych w moczu, czyli do tak zwanej hematurii. Hematuria może wystąpić u sportowców również z powodu uszkodzenia tylnej ściany pęcherza w trakcie długotrwałych i intensywnych wysiłków fizycznych.

Biodostępność żelaza – praktyczne triki polepszające przyswajalność

Na początek warto wspomnieć, że średnia absorpcja żelaza z diety, przy optymalnych zapasach w ustroju wynosi około 10%! Jest to bardzo mało, dlatego tak ważne jest, by dbać o to, by świadomie wrzucać do diety produkty, które są bogate w żelazo i dbać o jego przyswajalność, bo jest to coś, na co mamy duży wpływ. Mówi się, że ta ograniczona absorpcja jest wynikiem zmian adaptacyjnych organizmu do warunków życia o wysokim stężeniu tlenu, by uniknąć toksyczności połączenia żelaza właśnie z tlenem – ale to tylko ciekawostka.

Jak wszyscy wiemy, najlepiej przyswajalną formą żelaza jest żelazo w postaci hemu, inaczej organiczne, inaczej hemowe, czyli te, które znajdziemy w mięsie. Żelazo nieorganiczne, czyli niehemowe, zawarte w roślinach – jest gorzej przyswajalne. Prawda jest jednak taka, że obie formy są słabo biodostępne, dlatego zawsze trzeba dbać o to, by nie zaburzać tej przyswajalności! I choć czynników zwiększających lub zmniejszających biodostępność żelaza jest sporo, to wymienię te, na które mamy największy wpływ przy niewielkim wysiłku.

Czynniki żywieniowe polepszające przyswajalność żelaza

• Najpowszechniejszym sposobem na zwiększenie przyswajalności żelaza jest dodatek źródeł witaminy C do posiłków bogatych w żelazo. Czyli, na przykład – jeśli wiemy, że nasz posiłek ma jakieś źródło żelaza, na przykład jemy wątróbkę czy mamy pestki dyni jako dodatek do dania to warto zawsze dołączyć do tego posiłku chociażby natkę pietruszki, albo paprykę, które są bogatym źródłem witaminy C. Fajnie, jakby te zabiegi weszły w nawyk, nawet jeśli nie mamy stwierdzonej niedokrwistości oczywiście.
• Dalej mamy beta karoten i witamina A, które również tworząc kompleksy z żelazem zwiększają jego rozpuszczalność i biodostępność. Także tutaj podobnie – do posiłków, które mają być źródłem żelaza dodajemy np. marchewkę, czy jakieś produkty nabiałowe.
• Dalej mamy prebiotyki i probiotyki – tutaj sprawa nie jest do końca jasna, bo jest ograniczona liczba badań akurat w tym kontekście, ale istnieją pewne przesłanki mówiące o tym, że mogą skutecznie zwiększać absorpcję żelaza, więc warto przyjrzeć się kiszonkom, które generalnie warto spożywać, chociażby ze względu na ich dobroczynny wpływ na mikrobiotę jelitową.
• Istnieją też techniki kulinarne, które mogą zwiększać przyswajalność żelaza poprzez aktywację fitazy – enzymu rozkładającego kwas fitynowy. A wiemy, że kwas fitynowy tworzy trudno rozpuszczalne kompleksy z żelazem, zatem może ograniczać jego przyswajalność. Więc tutaj mamy takie złote trio – moczenie, kiszenie i kiełkowanie. Czyli np. moczenie nasion roślin stączkowych przed ugotowaniem, spożywanie kiełków i produktów fermentowanych.
• Jako ciekawostkę dodam jeszcze, że alkohol przewlekle spożywane również może poprawiać przyswajalność żelaza. Wynika to z tego, że metabolizm zarówno alkoholu jak i żelaza przebiega w wątrobie, co wpływa na hamowanie aktywności hepcydyny, czyli tego hormonu, który działa niekorzystnie w kontekście absorpcji żelaza.

Czynniki żywieniowe hamujące przyswajalność żelaza

• Podstawowym i najczęściej występującym błędem jest spożywanie do posiłku kawy lub czarnej herbaty. Jest to czynnik dość mocno ograniczający biodostępność żelaza poprzez występowanie tanin i katechin.
• Podobny mechanizm jest w przypadku nadmiaru błonnika w diecie, poprzez właśnie dużą ilość fitynianów, które zmniejszają absorpcję żelaza. Także jeżeli wiesz, że spożywasz bardzo dużo warzyw, zbóż – czasem lepszym wyborem naprawdę będzie wybranie zwykłego, białego pieczywa zamiast chleba żytniego, który jeszcze bardziej nam podbije te ilości spożywanego błonnika. Nie dajcie sobie wmówić, że zwykła, biała pszenne bułka będzie zawsze złym wyborem – bo zdecydowanie tak nie jest, patrzymy na dietę całościowo, a nie przez pryzmat pojedynczych produktów. Dotyczy to oczywiście jedynie przypadków, kiedy nie występują żadne przeciwwskazania.
• Innymi czynnikami, które będą działały ograniczająco na biodostępność żelaza są oczywiście wszelkiego rodzaju stany zapalne. Zatem podstawą jest znalezienie przyczyny niedokrwistości, bo może okazać się tak, że winny jest tutaj właśnie stan zapalny wywołany chociażby jakimś zakażeniem. A w takim wypadku włączenie wyłącznie tych zabiegów dietetycznych czy preparatu żelaza może okazać się niewystarczające, żeby poradzić sobie z niedokrwistością.

Ocena gospodarki żelazowej

Na wstępie chcę bardzo wyraźnie zaznaczyć, że niedokrwistość i jego diagnostyka to są kompetencje lekarskie. Owszem, warto wiedzieć jakie badania wykonać i dlaczego, ale zawsze wyniki powinny być skonsultowane z lekarzem. Nie z dietetykiem, nie z trenerem. Z lekarzem. Lekarz stwierdzając niedokrwistość musi wykluczyć inne możliwe przyczyny takiego stanu rzeczy – bo może się okazać, że występuje przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego, różnego rodzaju krwawienia wewnętrzne spowodowane na przykład chorobą wrzodową żołądka, polipami jelita grubego czy hemoroidami. Lekarz sprawdzi też, czy nie występują choroby czy schorzenia upośledzające wchłanianie żelaza – może być to na przykład choroba trzewna czy przewlekłe choroby zapalne jelit.

Jakie badania laboratoryjne i biochemiczne należy wykonać, by dać lekarzowi choć częściowy obraz sytuacji?

Oznaczenie jedynie stężenia żelaza w surowicy nie jest dobrą praktyką. Tak naprawdę jest to tylko sugestia, bo wynik może zmieniać się nawet w zależności o spożytego posiłku, są też wahania w ciągu doby. Także bez oznaczenie ferrytyny nie ma możliwości diagnozy. Ferrytyna jest białkiem, które stanowi taki magazyn żelaza, więc właśnie jej stężenie pokazuje nam jakie właściwie jego zapasy mamy w organizmie. Jednak w przypadku sportowców może być tak, że w odpowiedzi na wysiłek fizyczny zwiększa się reakcja zapalna, która skutkuje wzrostem stężenia ferrytyny nawet o 30%, dlatego wysokie stężenie ferrytyny u sportowca nie do końca świadczyć będzie o tym, że wszystko jest okej – w takiej sytuacji najlepiej pogłębić diagnostykę, zwłaszcza jeśli występują objawy.

Normy ferrytyny są bardzo szerokie, bo jest to aż od 15 do 200 ng dla kobiet i 15-500 dla mężczyzn. Jednak mówi się że wynik jednocyfrowy świadczy już o niedoborze żelaza. Oczywiście wartości przy dolnej granicy normy również należy windować – niekoniecznie farmakologicznie, tutaj przydatne będą zabiegi dietetyczne.

Inne parametry biochemiczne, które wymagają jednoczesnego oznaczenia to:

• morfologia krwi obwodowej
• stężenie żelaza
• stężenie transferryny
• stopień wysycenia transferryny żelazem
• całkowita zdolność wiązania żelaza (tzn. TIBC)
• stężenie ferrytyny

Jeśli chodzi o rozwój niedoboru żelaza to wyróżnia się kilka etapów, dlatego ważne jest, żeby przyjrzeć się wszystkim tym wskaźnikom i ich wzajemnym zależnościom, tak, aby stwierdzić z jakim etapem mamy do czynienia. Oczywiście leży to w kompetencji lekarza prowadzącego.

Anemia sportowa

Na koniec chciałabym jeszcze powiedzieć co nie co o tak zwanej anemii sportowej. U sportowców wskaźniki hematologiczne, które zwykle są oznaczane w celu oceny gospodarki żelazowej powinny być traktowane z pewną dozą ostrożności. Wysiłek fizyczny, tak intensywny jaki podejmują wyczynowi sportowcy, jest takim czynnikiem, który może w sposób pośredni wpływać na parametry krwi. Dzieje się tak dlatego, że pod wpływem regularnych i częstych wysiłków fizycznych będzie zmieniała się objętość osocza, a co za tym idzie – krew może być bardziej gęsta, albo bardziej rozrzedzona. Zatem nie jest niczym dziwnym, że patrząc na parametry biochemiczne sportowca możemy zauważyć obniżenie tych wskaźników, które zależne są od, właśnie, objętości krwi. Często obserwuje się właśnie liczbę czerwonych krwinek poniżej normy, podobnie może być też w przypadku hematokrytu czy hemoglobiny. I właśnie taki stan rzeczy nazywany jest anemią sportową, inaczej anemią na tle rozrzedzenia krwi. Można powiedzieć, że jest to tak zwana anemia rzekoma, ponieważ jest niezależna od stanu odżywienia organizmu żelazem – czyli nie nastąpi poprawa wskaźników morfologicnzych po włączeniu na przykład preparatu zawierającego żelazo.

Ten rodzaj anemii nie wymaga leczenia i nie obniża zdolności wysiłkowych sportowca (tak jak jest w przypadku tej prawdziwej niedokrwistości). Wręcz uważa się ją za korzystną adaptację organizmu na bodźce wysiłkowe, zwłaszcza w sportach o charakterze wytrzymałościowym. Wykrywanie tego rodzaju anemii oczywiście nie należy do najprostszych, ponieważ, tak wspomniałam wyżej – wskaźniki, które zwykle są wykorzystywane w diagnostyce – są zakłamane.

Jednak istnieje jeden wskaźnik, który z dużym prawdopodobieństwem może wskazywać na anemię sportową, bo jest niezależny od objętości osocza – jest to badanie całkowitej masy hemoglobiny. I właśnie ten wskaźnik w połączeniu razem ze wskaźnikami standardowo oceniającymi stan odżywienia organizmu żelazem pozwoli na ocenę z jakim rodzajem anemii mamy do czynienia. W przypadku sportowców zaleca się, żeby taką pełną diagnostykę gospodarki żelazowej przeprowadzać minimum trzy razy do roku – więc jeśli jesteś trenerem, czy dietetykiem sportowym, warto namawiać swojego podopiecznego do regularnych badań.

 

Bibliografia:

1. Bjorn-Rasmussen E., Hallberg L., Effect of animal proteins on the absorption of food iron in man. Nutr. Metab, 1979;23(3):192-202
2. Cylwik B., Chrostek L., Szmitkowski M., The effect of alcohol on the regulation of iron metabolism. Pol Merkur Lekarski, 2008;25:273-275
3. Hallberg L., Brune M., Rossander L., Iron absorption in man: ascorbic acid and dose-dependent inhibition by phytate. Am J Clin Nutr, 1989;9(1):140-144
4. Hurrell R., Egli I., Iron bioavailability and dietary reference values. Am J Clin Nutr, 2010;91:146
5. Mastrogiannaki M., Matak P., Peyssonnaux C., The gut in iron homeostasis: role of HIF-2 under normal ang pathological conditions. Blood, 2013;122(6):885-892
6. Whiting SJ, Barabash WA, Diatery reference intakes for the micronutrients: Considerations for physical activity. Appl Physiol Nutr Metab, 2006;31:80-85