Znaczenie karmienia piersią w pierwszych miesiącach życia
WHO zaleca wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia, aby promować optymalne zdrowie i rozwój niemowląt. Zrozumienie stężenia mikro- i makroskładników odżywczych w mleku kobiecym oraz tego, jak poszczególne składniki odżywcze zmieniają się wraz z etapem laktacji, czynnikami matczynymi i suplementacją, jest niezbędne do wspierania dobrych praktyk karmienia piersią. Tam, gdzie niedożywienie matki zagraża jakości mleka kobiecego, dogłębna świadomość skuteczności interwencji może skierować wysiłki w celu osiągnięcia wystarczającej ilości składników odżywczych zarówno matki, jak i niemowlęcia. Poniższy przegląd aktualnej wiedzy obejmuje trendy stężeń składników odżywczych w trakcie laktacji i opisuje wpływ spożycia przez matkę, suplementacji i innych czynników na stężenie każdego składnika odżywczego w mleku kobiecym.
Wartości odżywcze w mleku matki
Tiamina
Tiamina działa jako koenzym w metabolizmie węglowodanów i BCAA. Niedobór, problem zdrowia publicznego najczęściej występujący u kobiet w ciąży i małych dzieci, może powodować beri-beri u niemowląt i jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności niemowląt w dotkniętych nim populacjach. W mleku matki tiamina występuje głównie w postaci monofosforanu tiaminy (~ 60%) i wolnej tiaminy (~ 30%). Stężenie tiaminy w mleku matki wzrasta w ciągu pierwszych kilku miesięcy laktacji. Spożycie tiaminy jest pozytywnie powiązane ze stężeniem tiaminy w mleku matki – zarówno w populacjach dobrze odżywionych, jak i słabo odżywionych.
Ryboflawina
Ryboflawina działa jako część koenzymów FMN i FAD w reakcjach redoks zaangażowanych w produkcję energii i aktywność glutationu, zmiatacza wolnych rodników. Niedobór ryboflawiny wpływa na wiele szlaków metabolicznych i może powodować nieprawidłowości dermatologiczne, neuropatię obwodową, słaby wzrost i upośledzenie wchłaniania żelaza. W mleku matki FAD i wolna ryboflawina są dominującymi postaciami ryboflawiny. Jeden z badaczy stwierdził, że stężenie ryboflawiny w mleku matki było stabilne przez pierwsze 3 miesiące laktacji – u dobrze odżywionych matek. Suplementacja ma pozytywny wpływ na stężenie ryboflawiny w mleku, które z czasem może się zmniejszać. Poród matki nie wpływa na stężenie ryboflawiny w mleku matki. Ryboflawina w przechowywanym mleku jest bardzo podatna na fotodegradację pod wpływem światła słonecznego, ale jest stabilna w lodówce (≤2 tygodnie).
Witaminy z grupy B
Witamina B-6 działa jako kofaktor dla> 100 enzymów zaangażowanych w metabolizm aminokwasów, glikolizę i glukoneogenezę. U niemowląt niedobór witaminy B6 jest związany z zaburzeniami neurologicznymi i zaburzeniami zachowania, w tym z drażliwością, zwiększoną reakcją na przestrach i drgawkami. Pirydoksal jest dominującą formą witaminy B-6 w mleku matki, która zawiera również mniejsze ilości fosforanu pirydoksalu, pirydoksaminy i pirydoksyny. Stężenie witaminy B-6 w mleku matki wzrasta 3- do 4-krotnie w pierwszych kilku tygodniach po porodzie, po czym następuje stopniowy spadek późnej laktacji. Po 6 miesiącach samo mleko matki może być niewystarczające, aby zaspokoić zapotrzebowanie niemowlęcia na witaminę B6. Spożycie witaminy B6 przez matkę jest silnym wyznacznikiem stężenia w mleku matki – przy czym obserwuje się szybkie zmiany stężenia w mleku w odpowiedzi na zmiany w spożyciu. Suplementacja matek karmiących witaminami B-6 doprowadziła do wzrostu stężenia w mleku, który można było zmierzyć w ciągu kilku godzin.
Witamina B12 działa jako kofaktor w 2 kluczowych reakcjach enzymatycznych niezbędnych dla metabolizmu kwasu foliowego i syntezy DNA, których niedobór w okresie niemowlęcym skutkuje skupieniem objawów neurologicznych i regresją rozwojową. W porównaniu z niemowlętami, które spożywają mleko modyfikowane lub mleko krowie, niemowlęta karmione wyłącznie piersią mają gorszy poziom witaminy B12 w wieku 4–6 miesięcy, co prawdopodobnie odzwierciedla zmieniony, ale odpowiedni profil kobalaminy związany z karmieniem piersią. Jednak wyłącznie niemowlęta karmione piersią matek z przewlekłym niedoborem witaminy B12 w diecie lub z powodu złego wchłaniania mogą cierpieć na konsekwencje niedoboru.
W ludzkim mleku witamina B12 jest ściśle związana z apo-haptokoryną, białkiem wiążącym kobalaminę. Wykazano, że wiązanie przez apo-haptokorynę zakłóca pomiar kobalaminy, prowadząc do zawyżenia lub niedoszacowania, w zależności od metod zastosowanych do wstępnego leczenia i późniejszego oznaczenia witaminy. Dzięki zastosowaniu nowej i dokładniejszej metody obróbki wstępnej i pomiaru kobalaminy w mleku matki, badacze badający duńskie matki, stwierdzili znaczny spadek stężenia kobalaminy zarówno w mleku matki, jak i w osoczu niemowląt od urodzenia do 4 roku życia. W innych badaniach, w których stosowano starsze metody, stwierdzono, że poziom witaminy B12 w mleku matki spada we wczesnej laktacji, pozostaje stabilny do 12 tygodnia i spada do niskiego poziomu w 35 tygodniu po porodzie lub pozostaje stabilny we wczesnej laktacji.
Kwas foliowy
Kwas foliowy i jego formy koenzymatyczne są niezbędne do biosyntezy białek, DNA i RNA i jako takie są najbardziej potrzebne w okresach wzrostu, rozwoju i reprodukcji. Dominującą formą kwasu foliowego w mleku kobiecym jest 5-metylotetrahydrofolian. Stężenia kwasu foliowego w mleku matki są niskie w siarze i wzrastają w tygodniach po porodzie, osiągając szczyt po 2–3 miesiącach; nieznacznie spadają od 3 do 6 miesięcy i pozostają stabilne w późnej laktacji.
Suplementacja kwasu foliowego (750 µg / d) i naturalnego kwasu foliowego (400 µg / d) u kobiet w USA w okresie laktacji przez 10–12 dni nie zmieniła stężenia kwasu foliowego w mleku. To, że suplementacja folianem lub kwasem foliowym nie zmienia stężenia folianu w mleku matki, zgadza się z wynikami większości innych badań. Jednak suplementacja 1 mg kwasu foliowego / dobę zapobiegła spadkowi poziomu kwasu foliowego w mleku od 3 do 6 miesięcy po porodzie w grupie leczonej w jednym badaniu. Co więcej, suplementacja syntetycznego kwasu foliowego przez matkę prowadzi do pojawienia się niezmetabolizowanego kwasu foliowego w mleku, z nieznanym dalszym wpływem na biodostępność kwasu foliowego w mleku dla niemowląt. Stężenia kwasu foliowego w mleku są podobne w mleku wcześniaków i dzieci urodzonych w terminie, ale są wyższe po południu i wieczorem niż rano. Dobowe wahania stężeń folianów zmniejszają się wraz z postępem laktacji
Cholina
Cholina jest istotną aminą zaangażowaną w liczne procesy fizjologiczne, w tym integralność strukturalną błon komórkowych, przekazywanie sygnałów przezbłonowych, transport i metabolizm lipidów i cholesterolu, metabolizm grup metylowych i rozwój mózgu. Ponieważ betaina, nieodwracalny produkt utleniania choliny, jest wydalana przez niemowlęta w dużych ilościach w pierwszym roku życia, przyjmuje się, że dostarczanie choliny w diecie przez mleko matki ma kluczowe znaczenie dla normalnego rozwoju. U małych dzieci niedobór choliny koreluje z karłowatością, co sugeruje, że odpowiednia ilość choliny z mleka matki może być niezbędna do prawidłowego wzrostu w okresie niemowlęcym. W mleku kobiecym cholina występuje głównie w postaci fosfocholiny i glicerofosfocholiny, z mniejszymi stężeniami wolnej choliny, fosfatydylocholiny i sfingomieliny. Całkowite stężenie choliny w mleku matki wzrasta gwałtownie między 7 a 22 dniem po porodzie i pozostaje względnie stabilne w dojrzałym mleku, chociaż stężenie wolnej choliny spada od 12 do 180 dni po porodzie. Stężenie choliny jest niższe u wcześniaków (niż w mleku matek dzieci urodzonych w terminie) i wpływa na nie stan zapalny u matki.
Witamina C
Witaminy przeciwutleniające w mleku matki odgrywają ważną rolę w immunomodulacji. Witamina C stymuluje leukocyty, zwiększa produkcję przeciwciał i nasila syntezę interferonów. Kwas askorbinowy (AA) mleka matki jest najwyższy w siarze i zmniejsza się w trakcie laktacji. Istnieje duża zmienność w stężeniach AA w mleku matki, w dużej mierze z powodu różnic w spożyciu w diecie. W warunkach ubogich w zasoby, stężenia AA w mleku matki odpowiadają sezonowym wahaniom spożycia owoców i warzyw bogatych w witaminę C, podczas gdy u dobrze odżywionych kobiet spożycie lub suplementacja diety ma znacznie mniejszy wpływ na stężenie w mleku matki. Witamina C jest bardziej skoncentrowana w mleku wcześniaków niż w mleku dzieci urodzonych w terminie i jest niższa w mleku matek, które palą lub mają cukrzycę.
Witamina A
Ponieważ niemowlęta rodzą się ze skromnymi zapasami witaminy A, niezależnie od stanu odżywienia matki, odpowiedni poziom retinolu w mleku matki ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia zdrowego wzrostu i rozwoju niemowlęcia. Retinol jest najwyższy w siarze i osiąga stabilność w dojrzałym mleku.
Suplementacja matek dużymi dawkami 200 000–400 000 IU witaminy A w pierwszym tygodniu po urodzeniu spowodowała wzrost stężenia retinolu w mleku matki w porównaniu z grupą wyjściową lub kontrolną. W społecznościach wiejskich o niskiej do średniej klasie społeczno-ekonomicznej w Indonezji i Wietnamie codzienna suplementacja matek karmiących 4–6 mg β-karotenu przez 10–12 tygodni znacznie zwiększała stężenie retinolu w mleku matki w porównaniu z grupą kontrolną. W grupie dobrze odżywionych brazylijskich kobiet regularne przyjmowanie w czasie ciąży preparatów multiwitaminowych wstępnie uformowanych retinolu było skuteczniejsze w zapobieganiu niedoborowi retinolu siary (<2,1 µmol / l) niż przyjmowanie multiwitaminy zawierającej równoważną ilość β-karotenu.
Witamina D
Witamina D odgrywa ważną rolę we wzroście kości niemowląt, rozwoju układu odpornościowego i rozwoju mózgu, ale jest obecna w małych stężeniach w mleku matki. Podstawową formą witaminy D przekazywaną z krążenia matki do mleka matki jest cholekalcyferol, biologiczny prekursor 25-hydroksywitaminy D [25 (OH) D]. Jednak cholekalcyferol jest szybko przekształcany do 25 (OH) D u matki, co powoduje ograniczone wchłanianie witaminy D do mleka matki. Średnia całkowita aktywność witaminy D w mleku matki w pierwszych 6 miesiącach laktacji wynosi 544 pg / ml, co zapewnia niemowlęciu karmionemu wyłącznie piersią ~ 15 IU / dobę. O ile nam wiadomo, żadne badania nie mierzyły stężenia witaminy D w mleku matki w sposób podłużny u kobiet bez suplementacji. Ogólnie rzecz biorąc, dowody potwierdzają wzrost stężenia witaminy D i 25 (OH) D w mleku matki przy suplementacji przez matkę w wysokości 1 000–6 400 IU / dobę w okresie laktacji. Otyłość matek wiąże się z niższym stężeniem 25 (OH) D w mleku matki.
Witamina E
Witamina E w okresie ciąży i połogu zapewnia niezbędną ochronę antyoksydacyjną płodu i noworodka oraz stymuluje rozwój układu odpornościowego. Pomimo wzrostu stężenia witaminy E w krążeniu matki w czasie ciąży, transfer przez łożysko jest ograniczony. Bardzo wysokie stężenie witaminy E w siarze umożliwia niemowlętom zwiększenie stężenia witaminy E w krwiobiegu z jednej trzeciej stężenia witaminy E u matek do normalnych stężeń u dorosłych w ciągu 4–6 dni od rozpoczęcia karmienia piersią. Stężenie witaminy E w mleku matki spada wraz z dojrzewaniem mleka i stabilizuje się po pierwszym miesiącu laktacji. Suplementacja matczyna α-tokoferolem, zarówno naturalnym, jak i syntetycznym, bezpośrednio po porodzie znacząco zwiększyła stężenie α-tokoferolu w siarze 24 godziny później.
Witamina K
Witamina K słabo przenika przez łożysko i jest obecna w małych stężeniach w mleku matki. W efekcie niemowlęta karmione piersią, które nie otrzymały profilaktycznej dawki witaminy K po urodzeniu, są narażone na ryzyko wystąpienia choroby krwotocznej noworodka. Filochinon, czyli witamina K-1, jest główną formą krążącej witaminy K i został uznany za podstawową postać dla matek i niemowląt. Witamina K jest zlokalizowana w lipidowym rdzeniu globulek tłuszczu mleka. W małym badaniu podłużnym u 10 matek stwierdzono wzrost stężenia filochinonu od siary do dojrzałego mleka. Nie stwierdzono jednak istotnych różnic między stężeniami witaminy K w siarze lub dojrzałym mleku mierzonym w 1, 3 lub 6 miesiącu laktacji w 4 grupach przekrojowych po 15 kobiet.
Podsumowanie
Pod względem wielu składników odżywczych mleko matki jest pożywką zmieniającą się, która zaspokaja potrzeby niemowląt na różnych etapach wzrostu. W niektórych przypadkach nieoptymalne odżywianie i stan odżywienia znajdują odzwierciedlenie w mleku matki, co zagraża rozwojowi niemowląt. Suplementacja niemowlęcia witaminą K, witaminą D i witaminą B12 we wczesnym okresie laktacji i żelazem po 6 miesiącu życia może być wskazana w celu zbuforowania niewystarczających rezerw i niewłaściwego przenoszenia z mlekiem matki. Ponieważ wyłączne karmienie piersią jest zalecane do 6 miesiąca życia, niezwykle ważne jest zrozumienie, jakie czynniki wpływają na stężenie składników odżywczych w mleku matki i czy możliwa jest interwencja w celu ochrony zarówno matki, jak i niemowlęcia przed niedoborem. Chociaż poczyniono znaczne postępy w wyjaśnianiu czynników regulacyjnych dla każdego składnika odżywczego w mleku matki, potrzebne są dodatkowe badania w celu wyjaśnienia wartości normatywnych w odniesieniu do wyników rozwojowych niemowląt oraz lepszego zrozumienia, w jaki sposób techniki pobierania próbek i metody analityczne przyczyniają się do zmienności międzyosobniczej i wewnątrzosobniczej.
[1] Daphna K Dror, Lindsay H Allen; Overwiev of nutrients In Human Milk; Advances In Nutritions; 2018 May; 9(Suppl 1): 278S–294S